2. Ejercicios
Ejercicio 1: Redacción de correspondencia
Instrucción: Escribe una respuesta al siguiente mensaje adecuada a la situación
Correo electrónico: Recibes un correo electrónico de un empleado de tu seguro de salud sobre la factura de un paciente; debes responder y proporcionar información adicional sobre el tratamiento y los costes.
Onderwerp: Declaratie tandartspraktijk – vraag over vergoeding
Geachte mevrouw Jansen,
Wij hebben uw declaratie van 3 juni ontvangen voor patiënt dhr. P. Bakker. Het gaat om een tandheelkundige behandeling ter hoogte van € 485,-.
In onze basisverzekering valt deze behandeling niet volledig. Mogelijk is er een deel via de aanvullende verzekering te vergoeden. Voor wij een vergoeding kunnen geven, hebben wij meer informatie nodig:
- een korte medische verklaring (waarom was de behandeling nodig?)
- een overzicht van de uitgevoerde behandelingen en kosten (bijvoorbeeld: foto, wortelkanaalbehandeling, vulling)
- indien van toepassing: een machtiging van vóór de behandeling
Wilt u deze informatie binnen 10 dagen per e-mail aan ons sturen, zodat wij kunnen beoordelen welk deel van de kosten wij kunnen vergoeden en welk deel voor het eigen risico of eigen rekening van de patiënt is?
Met vriendelijke groet,
Mark de Vries
Afdeling Zorgdeclaraties
Zorgverzekering HollandZorg
Asunto: Facturación clínica dental – pregunta sobre reembolso
Estimada señora Jansen,
Hemos recibido su declaración del 3 de junio correspondiente al paciente Sr. P. Bakker. Se trata de un tratamiento dental por un importe de € 485,-.
En nuestro seguro básico este tratamiento no está cubierto en su totalidad. Es posible que una parte pueda ser reembolsada a través del seguro complementario. Para que podamos otorgar un reembolso, necesitamos más información:
- una breve declaración médica (¿por qué fue necesario el tratamiento?)
- un resumen de los tratamientos realizados y sus costes (por ejemplo: radiografía, tratamiento de conducto, empaste)
- si procede: una autorización previa al tratamiento
¿Puede enviarnos esta información por correo electrónico en un plazo de 10 días, para que podamos evaluar qué parte de los costes podemos reembolsar y qué parte corresponde a la franquicia o al pago directo del paciente?
Atentamente,
Mark de Vries
Departamento de Declaraciones de Atención
Seguro de Salud HollandZorg
Entiende el texto:
-
Wat vraagt de zorgverzekering precies aan de tandarts voordat zij de vergoeding kunnen bepalen?
(¿Qué le solicita exactamente la compañía de seguros al dentista antes de poder determinar el reembolso?)
-
Waarom kan de behandeling niet volledig uit de basisverzekering worden vergoed?
(¿Por qué el tratamiento no puede ser reembolsado completamente por el seguro básico?)
Frases útiles:
-
Bedankt voor uw e-mail over de declaratie van dhr. Bakker.
(Gracias por su correo sobre la declaración del Sr. Bakker.)
-
De behandeling was medisch noodzakelijk, omdat...
(El tratamiento fue médicamente necesario porque...)
-
In de bijlage stuur ik u een overzicht van de behandeling en de kosten.
(Adjunto le envío un resumen del tratamiento y de los costes.)
Bedankt voor uw e-mail over de declaratie van dhr. Bakker.
De behandeling was medisch noodzakelijk, omdat de patiënt veel pijn had aan element 26. Er was diepe cariës en een infectie. Daarom heb ik een wortelkanaalbehandeling gedaan, gevolgd door een vulling.
Hierbij een kort overzicht van de behandeling en de kosten:
- röntgenfoto: € 35,-
- wortelkanaalbehandeling element 26: € 350,-
- vulling element 26: € 100,-
Totaal: € 485,-.
Voor deze behandeling was geen machtiging vooraf aangevraagd.
Ik hoop dat u zo voldoende informatie heeft om de vergoeding te beoordelen.
Met vriendelijke groet,
drs. M. Jansen
Tandarts
Tandartspraktijk Centrum
Estimado señor De Vries,
Gracias por su correo sobre la declaración del Sr. Bakker.
El tratamiento fue médicamente necesario porque el paciente tenía mucho dolor en el diente 26. Había caries profundas y una infección. Por ello realicé un tratamiento de conducto, seguido de un empaste.
Adjunto un breve resumen del tratamiento y de los costes:
- radiografía: € 35,-
- tratamiento de conducto diente 26: € 350,-
- empaste diente 26: € 100,-
Total: € 485,-.
Para este tratamiento no se solicitó autorización previa.
Espero que con esta información puedan valorar el reembolso.
Atentamente,
dra. M. Jansen
Dentista
Clínica Dental Centro
Ejercicio 2: Opción múltiple
Instrucción: Elige la solución correcta
1. De zorgverzekeraar _______ de kosten nadat u de medische rekening hebt gedeclareerd.
(La aseguradora de salud _______ los costes después de que usted haya declarado la factura médica.)2. U moet eerst de aanvraag van de aanvullende verzekering _______.
(Primero debe _______ la solicitud del seguro complementario.)3. De huisarts _______ u door als u een specialist nodig heeft.
(El médico de cabecera _______ si necesita un especialista.)4. Tijdens een ziekenhuisopname _______ u soms een eigen risico.
(Durante una hospitalización _______ a veces un deducible.)Ejercicio 3: Tarjetas de diálogo
Instrucción: Selecciona una situación y practica la conversación con tu profesor o compañeros.
Ejercicio 4: Responde a la situación
Instrucción: Practica en parejas o con tu profesor.
1. Je belt met een grote zorgverzekeraar over jouw eigen zorgverzekering. Je wilt weten of een behandeling bij de tandarts in de basisdekking zit of niet. Stel een duidelijke vraag aan de medewerker. (Gebruik: De zorgverzekering, De basisdekking, vergoeden)
(Llamas a una gran aseguradora sobre tu propio seguro de salud. Quieres saber si un tratamiento en el dentista está cubierto por la cobertura básica o no. Haz una pregunta clara al empleado. (Usa: El seguro de salud, La cobertura básica, reembolsar))Met mijn zorgverzekering
(Con mi seguro de salud ...)Ejemplo:
Met mijn zorgverzekering wil ik graag weten of deze behandeling in de basisdekking zit en hoeveel u vergoedt.
(Con mi seguro de salud quisiera saber si este tratamiento está incluido en la cobertura básica y cuánto reembolsan.)2. Een volwassen patiënt in jouw praktijk vraagt of jullie de rekening direct naar de verzekering sturen. Leg in eenvoudige taal uit dat de patiënt eerst zelf betaalt en daarna kan declareren bij de verzekering. (Gebruik: Declareren, terugbetalen, de rekening)
(Un paciente adulto en tu consulta pregunta si ustedes envían la factura directamente al seguro. Explica en lenguaje sencillo que el paciente primero paga él mismo y luego puede reclamar al seguro. (Usa: Declarar, reembolsar, la factura))U kunt de rekening
(Puede declarar la factura ...)Ejemplo:
U kunt de rekening declareren bij uw verzekering. U betaalt eerst hier in de praktijk en daarna krijgt u een deel terugbetaald van de verzekeraar.
(Puede declarar la factura a su seguro. Primero paga aquí en la consulta y después la aseguradora le devuelve una parte.)3. Je bespreekt met een collega-tandarts waarom hij elk jaar het eigen risico van zijn zorgverzekering verhoogt. Leg kort uit wat volgens jou het voordeel is en wanneer dat slim is. (Gebruik: Het eigen risico, Het eigen risico verhogen, per jaar)
(Discutes con un colega dentista por qué él aumenta cada año el deducible de su seguro de salud. Explica brevemente cuál crees que es la ventaja y cuándo es inteligente hacerlo. (Usa: El deducible, Aumentar el deducible, por año))Voor mij is het eigen risico
(Para mí el deducible ...)Ejemplo:
Voor mij is het eigen risico belangrijk, omdat ik het soms wil verhogen. Als ik bijna nooit naar de huisarts of het ziekenhuis ga, kan ik geld besparen op de premie.
(Para mí el deducible es importante, porque a veces quiero aumentarlo. Si casi nunca voy al médico o al hospital, puedo ahorrar dinero en la prima.)4. Je belt je zorgverzekeraar, omdat je een duur bezoek aan een kaakchirurg-specialist plant. Vraag of je eerst een verwijzing van de huisarts nodig hebt en of je een machtigingsformulier moet invullen. (Gebruik: De huisarts, De specialist, De verwijzing, Het machtigingsformulier)
(Llamas a tu aseguradora porque planeas una visita costosa a un cirujano maxilofacial. Pregunta si primero necesitas una derivación del médico de cabecera y si debes rellenar un formulario de autorización. (Usa: El médico de cabecera, El especialista, La derivación, El formulario de autorización))Voor de verwijzing
(Para la derivación ...)Ejemplo:
Voor de verwijzing wil ik graag weten of ik eerst naar de huisarts moet, voordat ik naar de specialist ga, en of ik ook nog een machtigingsformulier moet invullen.
(Para la derivación quisiera saber si primero debo ir al médico de cabecera antes de acudir al especialista y si también tengo que rellenar un formulario de autorización.)Ejercicio 5: Ejercicio de escritura
Instrucción: Escribe 5 o 6 frases sobre una factura del dentista que tú (o alguien que conoces) recibe y explica qué parte paga el seguro y qué parte debes pagar tú mismo.
Expresiones útiles:
Mijn zorgverzekeraar vergoedt een deel van de kosten. / Ik moet zelf een eigen bijdrage betalen. / In mijn polis staat dat deze behandeling in de basisverzekering valt. / Ik heb nog niet mijn hele eigen risico gebruikt.
Oefening 6: Ejercicio de conversación
Instructie:
- Welke kronen worden vergoed in het 100%-ziektekostenverzekeringsplan voor het kronen van een tweede premolaar? En voor een centrale incisieven? (¿Qué coronas están reembolsadas en el plan de cobertura sanitaria al 100 % para coronar un segundo premolar? ¿Y para un incisivo central?)
- Als een definitieve resinoprothese 8 tanden bevat, wordt deze vergoed? In welke gevallen wordt deze vergoed? (Si una prótesis fija de resina contiene 8 dientes, ¿estaría subvencionada? ¿En qué casos se subvencionaría?)
- Kronen op implantaten, onder welke categorie vallen die? (¿En qué categoría encajan las coronas sobre implantes?)
Pautas docentes +/- 10 minutos
Frases de ejemplo:
|
Om een tweede premolaar te kronen kunt u, binnen de 100% zorgverzekering, een zirconiakroon of een metalen kroon gebruiken. Para coronar un segundo premolar, se puede usar, en el marco de la cobertura sanitaria al 100%, una corona de zirconio o una corona metálica. |
|
Als u de tweede premolaar wilt vervangen door een keramiek-metaal kroon, valt dit onder het categorie van gereguleerde tarieven. Si desea reemplazar el segundo premolar con una corona de cerámica-metal, se clasificará en la categoría de tarifa controlada. |
|
Om een centrale incisieftand te kronen kunt u een keramische kroon, een zirkonia kroon, een keramisch-metaal kroon of een metalen kroon gebruiken. Para coronar un incisivo central, se puede usar una corona de cerámica, una corona de zirconio, una corona cerámico-metal o una corona metálica. |
|
Een definitieve kunstharsprothese wordt niet vergoed als deze minder dan negen tanden bevat. Una prótesis definitiva de resina no se reembolsa si contiene menos de nueve dientes. |
|
Een definitieve harsprothese wordt alleen vergoed als deze negen of meer tanden bevat. Una prótesis definitiva de resina solo se reembolsa si contiene nueve dientes o más. |
|
Kronen op implantaten vallen onder de categorie behandelingen met vrije tarieven. Las coronas sobre implantes se clasifican en la categoría de tratamientos de precio libre. |
| ... |